Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты
Одной из причин развития кровотечения во время беременности может быть преждевременная отслойка плаценты при ее нормальном прикреплении к стенке матки. Данная клиническая ситуация сопровождается болевым синдромом, что служит важным диагностическим критерием в процессе установления диагноза. Кровотечение при отслойке плаценты может быть наружным и внутренним, что определяется вариантом отслойки.
Кровотечение из половых путей характерно для краевого варианта отслойки. Степень тяжести состояния беременной будет соответствовать объему теряемой крови. Если кровь будет скапливаться между стенкой матки и плацентой, то выделения из влагалища отсутствуют, на первый план в клинической картине выходит болевой синдром. Интенсивный характер боли является признаком наличия участка отслойки плаценты. Подтверждением наличия внутреннего кровотечения является изменение показателей гемодинамики. Необходимо обращать внимание на жалобы беременной на общую слабость, головокружение. Форма отслойки с внутренним кровотечением является наиболее неблагоприятной с точки зрения влияния на плод и организм беременной. При прогрессирующей отслойке наступает гибель плода, при этом у беременной развиваются тяжелые гемодинамические расстройства.
Достоверно подтвердить диагноз можно при помощи ультразвукового сканирования. Этот метод выявляет не только наличие участка отслойки плаценты, а также признаки страдания плода (подтверждение развития у плода острой гипоксии). При кровотечении, которое обусловлено преждевременной отслойкой, необходимо проводить регулярное мониторирование внутриутробного состояния плода. Достоверные изменения выявляются на кардиотокограмме плода. Несмотря на то, что возникают сложности в процессе клинической интерпретации кардиотограммы по сравнению с оценкой результатов в родах, метод КТГ (или кардиотокографии) должен проводиться всем беременным, у которых произошла отслойка плаценты.
Если беременная обратилась в консультацию с жалобами на кровотечение из половых путей, и врач подозревает у нее отслойку плаценты, то лабораторно-инструментальное исследование должно проводиться только в стационарных условиях. На поликлиническом этапе очень важно своевременно госпитализировать пациентку в акушерский стационар и сделать это как можно быстрее, так как экономия времени помогает спасти жизнь женщине и плоду.
Эффективность консервативной терапии при кровотечении
При наличии у беременной кровотечения и отсутствии показаний для хирургического лечения допускается проведение консервативных мероприятий в условиях отделения патологии родильного дома. Беременной с предлежанием плаценты должен быть назначен постельный режим с исключением физических нагрузок и эмоциональных переживаний. Данное условие является определяющим моментом повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Медикаментозная терапия должна включать препараты для токолиза. Токолитическая терапия способствует снижению тонуса матки, который может стать причиной преждевременного прерывания беременности. Эффективным лечебным средством является гексопреналин (или препарат, выпускаемый под названием гинипрал). В течение первых трех дней проводится внутривенное введение препарата с последующим переходом на таблетированный прием. В зависимости от клинической ситуации должна индивидуально регулироваться скорость введения лекарственного средства. Перед окончанием инфузии назначается первый прием таблетки гинипрала, в дальнейшем препарат принимается каждые 4-6 часов. В сутки нельзя принимать более 8 таблеток, то есть 4 мг. В одной таблетке содержится 500 мкг действующего вещества, поэтому врач должен определить оптимальную дозу с учетом кратности приема.
Если кровотечение развилось в сроке, когда у плода еще не сформирована дыхательная система (не завершен процесс созревания сурфактанта), то назначается профилактическое лечение респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными гормональными препаратами. Три дня подряд внутримышечно вводится гормон дексаметазон в суточной дозе 8 мг. Дозу препарата разделяют на два приема. Допускается прием дексаметазона в таблетированной форме, но при таком варианте терапии схему назначения следует изменить. В первый день лечения суточная доза остается также 8 мг, но в последующем она уменьшается на 2 мг каждый день. На второй день приема препарата доза должна быть 6 мг, на третий день – 4 мг. Трехдневного приема гормонального средства достаточно для курса профилактического лечения.
Токолиз проводится только при отсутствии обильных кровянистых выделений из половых путей. Если кровопотеря превышает в объеме более 250 мл, то должно быть проведено срочное оперативное родоразрешение. В такой ситуации операция проводится на любом сроке беременности. Недопустимой тактикой является длительное проведение консервативных мероприятий, особенно при имеющихся изменениях показателей гемодинамики, которые свидетельствуют о тяжести состояния пациентки. Показания для проведения срочной операции должны оцениваться с точки зрения состояния матери и плода.
В качестве дополнительных лечебных методов назначаются спазмолитические препараты, успокоительные или седативные средства. В составе терапии они оказывают комплексное влияние на механизмы развития патологического процесса. Применяются препараты папаверин, но-шпа (или дротаверин), баралгин и другие. Спазмолитические препараты выпускаются в форме свечей, поэтому такая форма является хорошим дополнением к проводимой токолитической терапии гинипралом. Седативная терапия оказывает влияние на уровне центральных регуляторных механизмов, позволяет нормализовать эмоциональное состояние женщины, что оказывает положительное влияние на весь процесс лечения.
Основная причина материнской смертности заключается в развитии вследствие кровотечения геморрагического шока.
На фоне гемодинамических изменений в женском организме закономерно страдает плод. Частота перинатальной смертности (то есть гибель плода) при предлежании плаценты достигает почти 26 %, в случае преждевременной отслойки плаценты этот процент еще более увеличивается (составляет 35 %). Анализ статистических показателей наглядно показывает необходимость оказания срочных лечебных мер в случае развития кровотечения у беременной женщины.
Большое значение имеет регулярное наблюдение беременной в женской консультации. Врач может определить наличие предрасполагающих факторов к развитию патологического состояния и провести соответствующие профилактические мероприятия. При необходимости профилактическое лечение назначается в условиях отделения патологии родильного дома, особенно беременным из группы высокого риска по развитию кровотечения. Задача врача заключается в том, чтобы провести разъяснительную беседу и убедить женщину не отказываться от рекомендованного стационарного лечения, которое является средством профилактики.
Марина Соловьева
